Настоящее ретроспективное когортное исследование было проведено для определения эффективности контактного лазера на неодим-иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Обсуждаются показания и ограничения этой модальности.
Когорта состояла из 102 последовательных японских пациентов (23 мужчины и 79 женщин) с келоидными и гипертрофическими рубцами более 1 года. Их лечили каждые 3–4 недели в течение 1 года длинноимпульсным Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм в контактном режиме. У 38 пациентов были гипертрофические рубцы, у 64 — келоиды. Рубцы оценивали до начала лечения и через 1 месяц после последнего сеанса с использованием шкалы шрамов Japan Scar Workshop 2011. Рецидив оценивали через 6 месяцев после прекращения лечения.
Средний общий балл Japan Scar Workshop в группах с келоидными и гипертрофическими рубцами значительно снизился после 1 года лечения по сравнению с до лечения (все P<0,05). Ни один из гипертрофических рубцов или келоидов не ухудшился. Однако 3 из 34 келоидов передней грудной клетки (8,8%) не ответили. Через 6 месяцев после прекращения лазерного лечения наблюдалась следующая частота рецидивов: 1 гипертрофический рубец на животе (4%), 18 келоидов передней грудной клетки (52,9%), 5 келоидов плеча (35,7%) и 4 келоида келоиды лопатки (25%).
Гипертрофические рубцы значительно лучше поддавались лечению лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, чем келоиды. Однако рецидив келоида возникал, когда сохранялось покраснение и уплотнение, даже если была поражена только небольшая часть рубца.
Импульсный лазер на красителе (PDL) уже давно является терапией выбора при кожных сосудистых заболеваниях; однако, хотя PDL эффективен при сосудистых заболеваниях, поражающих поверхностные слои (т. е. эпидермис и сосочковый слой дермы), он не достигает глубоких участков дермы (т. е. ретикулярного слоя дермы). Поскольку лазер на неодим-иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм проникает глубже, чем PDL, он все чаще используется для лечения глубоких сосудистых заболеваний, таких как гипертрофические рубцы и келоиды, вместо PDL. Было высказано предположение, что он действует путем подавления неоваскуляризации в этих патологических рубцах, которые характеризуются разрастанием сосудов, что приводит к образованию нервных волокон и коллагена в ретикулярном слое дермы.
Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм играет важную роль в наших алгоритмах лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Этот длинноимпульсный (без модуляции добротности) Nd:YAG-лазер был разработан для лечения сосудистых заболеваний и шрамов, для удаления волос и для омоложения кожи. Достигаемая глубина определяется размером пятна, мощностью лазера и плотностью потока; чем больше размер пятна, мощность или плотность потока, тем глубже проникает лазерный луч, и, таким образом, большой размер пятна и/или мощность используются для глубоких целей, удаления волос и глубоких ретикулярных сосудов. Лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм можно использовать в бесконтактном и в контактном режимах. Считается, что контактный метод проникает в два раза глубже, чем бесконтактный. Более того, бесконтактный вызывает меньшую боль, чем контактный режим.
Наша группа изначально начала использовать контактный режим для лечения патологических рубцов, в том числе келоидных и гипертрофических рубцов, которые сопровождаются зудом и болью из-за хронического воспаления. Однако, хотя он дал удовлетворительные результаты при гипертрофических рубцах, он не был особенно эффективен при келоидных рубцах. В целом, 22 японских пациента с келоидами и гипертрофическими рубцами лечили каждые 3-4 недели с использованием пятна диаметром 5 мм, плотностью энергии 14 Дж/см2, временем экспозиции 300 мкс в импульсе и частотой следования 10 Гц. Из 22 пациентов у 8 наблюдалось явное уменьшение размера поражений (<90% от первоначальной площади), у 10 наблюдалось незначительное уменьшение (90–95%), а у 4 не было изменений (>95%).
Поэтому в 2009 году наша группа начала использовать контактный метод для лечения более толстых и твердых келоидов и гипертрофических рубцов. В этом ретроспективном когортном исследовании оценивалась эффективность терапии келоидных и гипертрофических рубцов контактным лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Обсуждаются показания и ограничения этого метода.
Дизайн и метод исследования
Когорта состояла из всех 102 последовательных японских пациентов (23 мужчины и 79 женщин) с келоидами и гипертрофическими рубцами, которых лечили каждые 3–4 недели в течение 1 года длинноимпульсным лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм в контактном режиме в амбулаторной клинике отделения пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Медицинской школы Ниппон в Токио, Япония, с апреля 2009 г. по октябрь 2011 г. Средний возраст когорты составлял 34,8 года, 38 человек имели гипертрофические рубцы на верхней губе (в результате травмы), нижней губе (в результате травмы) или на животе (в результате абдоминальной хирургии), тогда как у 64 были келоиды на передней поверхности грудной клетки (вызванные акне), плече (вызванные вакцинацией) или лопатки (вызванные акне). Все случаи ранее лечились более 1 года другими методами лечения, такими как стероидная мазь или пластырь, но улучшения не наблюдалось. В настоящем исследовании келоид определялся как рубец, выходящий за пределы исходной раны. Случаи, когда было трудно судить о том, является ли поражение келоидным или гипертрофическим рубцом, были исключены из этого исследования. Кроме того, большие и толстые келоиды лечили другими методами лечения, такими как хирургическое вмешательство и послеоперационное облучение; таким образом, они также были исключены из этой серии случаев. Лазерное лечение было прекращено через 1 год, а через 6 месяцев рубец был оценен на предмет рецидива.
Лазерным облучением воздействовали на поверхность кожи со следующими параметрами воздействия: диаметр пятна 5 мм, плотность энергии 65–75 Дж/см2, время воздействия на импульс 250 мкс (0,25 миллисекунды), повторение частота 2 Гц. Медный охлаждающий наконечник рукоятки использовали для охлаждения кожи до или после лечения. Что касается настройки энергии, лечение начинали с 65 Дж/см2, если рубцы были сильно красными. Каждый сеанс состоял из 3 проходов, если больной не чувствовал сильную боль при втором проходе; в этом случае сеанс был остановлен. Даже если пациент не чувствовал боли после 3 проходов, сеанс прекращали. Местная анестезия не потребовалась ни в одном из случаев. Интервалы между сеансами составляли 3–4 недели в зависимости от графика пациента.
Клиническая оценка
Реагирование патологических рубцов на лечение оценивали путем определения общей оценки по шкале шрамов Japan Scar Workshop Scale 20114. Таким образом, следующие 6 переменных были измерены первым автором в каждом сеансе перед началом лазерного лечения: уплотнение, возвышение, покраснение рубца, эритема вокруг рубца, спонтанная и давящая боль и зуд. 4 переменные оценивались на основе 4-балльной шкалы от 0 до 3 (0 = нет, 1 = слабая, 2 = легкая и 3 = сильная); таким образом, максимально возможная суммарная оценка рубца пациента составила 18 баллов. Суммарные баллы до и после лечения (т.е. до первого сеанса и через 1 месяц после последнего сеанса соответственно) сравнивались с использованием t-критерия. U-критерий Манна-Уитни использовали для сравнения различных пораженных участков тела друг с другом с точки зрения изменения общего балла через 1 год (т. е. разницы в общем балле до первого сеанса и после последнего сеанса).
Рецидив рубца оценивали через 6 месяцев после прекращения лечения; рецидив определяли как увеличение общей оценки Japan Scar Workshop на один или несколько баллов по сравнению с оценкой в конце годичного лечения.
Полученные результаты
Келоиды передней части грудной клетки имели самый высокий средний балл (10,3), тогда как гипертрофические рубцы на нижней губе имели самый низкий средний балл (4,3). Основными симптомами гипертрофических рубцов верхней и нижней губы были цвет и приподнятость. Напротив, симптомы передних келоидов грудной клетки включали не только объективные симптомы, но и субъективные симптомы, такие как боль и зуд. В результате келоиды имели более высокие общие баллы, чем гипертрофические рубцы.
Средние баллы после лечения для всех групп с гипертрофическими рубцами были ниже 2 баллов, что означало, что большинство гипертрофических рубцов превратились в почти зрелые рубцы. Напротив, средние баллы после лечения для всех групп с келоидами были выше 2 баллов. Группа с келоидами передней грудной клетки имела самый высокий средний общий балл после лечения среди всех групп келоидов (5,1). Тем не менее, во всех группах, включая все группы с келоидами, наблюдались значительные различия между показателями до и после лечения (все P <0,05). Три из 34 келоидов передней грудной клетки (8,8%) вообще не ответили на терапию лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм: изменение общего балла через 1 год по сравнению с баллом до лечения для этих келоидов составило 0. Однако ни один из гипертрофических рубцов или келоидов не ухудшились в течение 1 года лечения. Среднее количество сеансов было скорректировано по регионам: верхняя губа – 7,4 сеанса; нижняя губа — 6,3 сеанса; передняя грудная стенка — 11,8 сеанса; лопатка — 10,8 сеанса; плечо — 9,9 сеанса, и живот — 10,8 сеанса.
Когда пораженные участки тела сравнивали друг с другом с точки зрения изменения балла (т. е. разницы между баллами до и после лечения), они существенно не различались (P > 0,05).
Рецидив был измерен через 6 месяцев после прекращения лазерного лечения, при этом наблюдались следующие случаи: 1 из гипертрофических рубцов живота (4% всех гипертрофических рубцов живота), 18 келоидов передней грудной клетки. (52,9%), 5 келоидов плеча (35,7%) и 4 келоида лопатки (25%). Эти наблюдения отражали наше клиническое наблюдение о том, что гипертрофические рубцы и келоиды, которые не могли превратиться в зрелые рубцы после 1 года лазерного лечения, с большей вероятностью рецидивировали после прекращения лечения.
Случаи поражений
Случай 1
Женщина 20-ти лет за 2 года до обращения в нашу клинику получила ссадину верхней губы, переросшую в гипертрофический рубец. Лечение стероидной мазью в другой клинике не дало никаких улучшений. После обработки в течение 1 года лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм (пятно 5 мм, 65–70 Дж/см2, 0,25 миллисекунды, 2 Гц) рубец по-прежнему демонстрировал текстурные различия по сравнению с нормальной окружающей кожей, но его покраснение и высота улучшилась. Общий балл улучшился с 7 до 0. После прекращения лазерного лечения рубец не рецидивировал.
Случай 2
У девочки 11 лет за 1 год до обращения в нашу клинику была получена абразивная травма нижней губы, которая переросла в гипертрофический рубец. Лечение стероидной мазью и пластырем в другой клинике не дало никаких улучшений. После прохождения 1 года лазерной терапии Nd:YAG с длиной волны 1064 нм (пятно 5 мм, 60–70 Дж/см2, 0,25 миллисекунды, 2 Гц) рубец продолжал демонстрировать текстурные различия по сравнению с нормальной окружающей кожей и возвышением, но его краснота явно уменьшилась. Общий балл улучшился с 5 до 1. После прекращения лазерного лечения рубец не рецидивировал; тем не менее, в будущем можно рассмотреть возможность ревизии рубца, если пациент жалуется на наличие видимых зрелых рубцов.
Случай 3
У женщины 50-ти лет за 4 года до обращения в нашу клинику после операции по поводу миомы матки развились гипертрофические рубцы на животе. Рубец не лечился до того, как пациент обратился в нашу клинику. После лечения в течение 1 года лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм (пятно 5 мм, 75 Дж/см2, 0,25 мс, 2 Гц) рубец почти исчез. Общий балл улучшился с 7 до 0. После прекращения лазерного лечения рубец не рецидивировал.
Случай 4
У 29-летней женщины за 11 лет до обращения в нашу клинику развились келоиды в форме бабочки на передней поверхности грудной клетки. Лечение стероидной мазью и пластырем в других клиниках не дало никаких улучшений. Хотя хирургическое вмешательство и лучевая терапия были представлены как возможный выбор, пациентка выбрала консервативную терапию лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. После 1 года такого лечения (пятно 5 мм, 65–75 Дж/см2, 0,25 миллисекунды, 2 Гц) произошли явные улучшения с точки зрения текстурной разницы и возвышения, но покраснение на некоторых участках осталось. Общий балл улучшился с 15 до 3. Однако после прекращения лазерного лечения наблюдался рецидив: покраснение и уплотнение на некоторых участках увеличились, а балл увеличился с 3 до 5. Таким образом, лечение лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм было возобновлено, а больной остается под наблюдением. В будущем можно рассмотреть вопрос о ревизии рубца, если пациент жалуется на наличие видимых зрелых рубцов.
Случай 5
Примерно за 20 лет до обращения в нашу клинику у 52-летней женщины развились келоиды в форме бабочки на плече. Инъекции стероидов в других клиниках дали ограниченное улучшение. Кроме того, вокруг келоида развилась капиллярная дилатация, которая является осложнением инъекций стероидов. Хотя хирургическое вмешательство и лучевая терапия были представлены как возможный выбор, пациентка выбрала консервативную терапию лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. После 1 года такого лечения (пятно 5 мм, 70–75 Дж/см2, 0,25 миллисекунды, 2 Гц) произошли явные улучшения с точки зрения текстурных различий и подъема, но покраснение на некоторых участках и расширение капилляров остались. Общий балл улучшился с 9 до 1. Рубец не рецидивировал после прекращения лечения. Однако после этого лечение лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм было возобновлено с использованием следующих настроек для нацеливания на расширенные капиллярные сосуды: пятно 3 мм, 150 Дж/см2, 0,25 мс, 2 Гц. На момент написания мы все еще лечим этого пациента. Однако расширение капилляров постепенно улучшается.
Случай 6
Примерно за 30 лет до обращения в нашу клинику у 52-летней женщины развились келоиды в форме бабочки на лопатке. Инъекции стероидов и пластырь в других клиниках не принесли улучшения. Хотя хирургическое вмешательство и лучевая терапия были представлены как возможный выбор, пациентка выбрала консервативную терапию с использованием лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. После 1 года такого лечения (пятно 5 мм, 70–75 Дж/см2, 0,25 миллисекунды, 2 Гц) наблюдались явные улучшения текстуры рубца, покраснения, уплотнения и приподнятости. Общий балл улучшился с 10 до 1. После прекращения лечения рубец не рецидивировал.
Обсуждение результатов
История и механизмы лазерного лечения келоидных и гипертрофических рубцов
Абляция келоидных и гипертрофических рубцов углекислотным лазером (CO2-лазер 1060 нм) широко изучалась. Лазер CO2 может резать и прижигать, создавая сухую хирургическую среду с минимальной травмой тканей. Однако частота рецидивов патологических рубцов, связанных с этим методом, значительна. После этого была опробована комбинированная терапия CO2-лазером с такими модальностями, как лечение стероидами, инъекции гиалуронидазы и криохирургия. В 1980-х годах 585-нм PDL начали использовать для лечения рубцов за счет эффекта коагуляции. PDL имеет высокий коэффициент абсорбции гемоглобина и, таким образом, используется для уменьшения покраснения и толщины кожных рубцов. местная выработка коллагена. Dierickx и соавт. также связывают терапевтический эффект PDL с гипоксемией, возникающей в результате лазерного нагревания и повреждения сосудов. Kuo и соавт. обнаружили, что PDL-терапия келоидов стимулирует выработку матриксной металлопротеиназы, включая коллагеназу; однако одной процедуры облучения PDL недостаточно для полного улучшения состояния поверхности рубца. Чтобы получить лучшие клинические результаты, PDL следует сочетать с инъекциями кортикостероидов и/или лечением 5-фторурацилом. В 1988 году Sherman et al. сообщили об исследовании in vitro, которое показало, что лазер Nd:YAG снижает выработку коллагена. Они также сообщили о клинических результатах, которые показали, что это лечение уменьшает покраснение и уплотнение. Ограниченная глубина проникновения желтого света, испускаемого ФДЛ, также может вызывать резистентность к дальнейшему лечению ФДЛ из-за оптического поглощения и рассеяния в эпидермисе и дерме на глубине около 1–2 мм; таким образом, более глубокие сосуды можно избирательно обрабатывать лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Действительно, благодаря более глубокому проникновению и меньшему поглощению гемоглобином лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм оказался гораздо более полезным источником света. для лечения глубоких или толстых сосудистых поражений, чем традиционно используемые источники с более короткой длиной волны.
Показания и ограничения лазера Nd:YAG для келоидных и гипертрофических рубцов
Как келоидные, так и гипертрофические рубцы характеризуются хроническим воспалением и избыточным количеством капиллярных сосудов, что приводит к появлению красных рубцов. Ожоговая рана, которая заживает менее чем за 10 дней, имеет 4%-й риск развития гипертрофических рубцов, тогда как ожоговая рана, которая заживает 21 день или более до заживления имеет 70% или более риск развития гипертрофических рубцов; таким образом, было высказано предположение, что почти у любого человека могут развиться гипертрофические рубцы и что рубцы в основном являются результатом местных раневых состояний. Келоиды, однако, явно в большей степени обусловлены генетическими факторами, чем гипертрофические рубцы. Тем не менее, эти два фибропролиферативных заболевания кожи имеют много общего.
Хотя предрасположенность к келоидам обусловлена генетикой, также известно, что келоиды, как правило, возникают на участках с высокой подвижностью и на коже, которая находится под высоким напряжением. Классическими келоидными участками являются передняя часть грудной клетки, надлобковая область и плечо. Наши исследования взаимосвязи между натяжением кожи и келоидами показали, что характерные формы бабочки, клешни краба и гантели, связанные с келоидами, в значительной степени определяются направлением механического воздействия силы на месте раны и вокруг него на кожу; таким образом, кажется, что механическая сила является основным фактором, который стимулирует развитие и прогрессирование келоида.
Развитие патологического рубца также может быть обусловлено взаимодействием между механической нагрузкой и воспалением, выработкой коллагена и ангиогенезом. Это означает, что лечение лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм может быть полезным для лечения патологических рубцов, поскольку оно может уменьшить васкуляризацию этих рубцов. Это уменьшение васкуляризации может снизить уровень цитокинов или фактора роста в ткани, что, в свою очередь, способствует отложению коллагена. Требуются дальнейшие исследования этих предполагаемых механизмов. Однако, поскольку факторы риска патологического рубца могут взаимодействовать, это также означает, что если рубцы продолжают подвергаться сильным механическим воздействиям, таким как растяжение, лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм может оказаться неэффективным. В настоящем исследовании гипертрофические рубцы значительно лучше реагировали на лазерное лечение, чем келоиды; однако данные также свидетельствуют о том, что если рубцы можно превратить в полностью зрелые рубцы, рецидивов не будет. Тем не менее, если остается даже небольшое келоидное покраснение и уплотнение, эти рубцы с большой вероятностью могут повториться.
Будущие перспективы лазерного лечения келоидных и гипертрофических рубцов
Гистология винного пятна, обработанного контактным лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм при 130 Дж/см2, 6 мс и 5-мм пятнах, показала, что самое глубокое повреждение сосуда находилось на расстоянии 2 мм от дермоэпидермального соединения. В совокупности с нашими собственными наблюдениями это говорит о том, что, хотя бесконтактный режим 1064 нм Nd:YAG-лазер приводит к гораздо более глубоким тепловым эффектам и повреждению сосудов, чем те, которые вызваны PDL, эти эффекты могут быть менее глубокими, чем эффекты, вызываемые лазером 1064 нм. Лазер Nd:YAG в контактном режиме. В настоящем исследовании лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм в контактном режиме использовался для лечения рубцов по протоколу, направленному на предотвращение боли. Результаты показывают, что контактный метод может иметь лучшие клинические результаты для келоидных и гипертрофических рубцов, чем бесконтактный метод. Будущие исследования, которые проверят эффект комбинирования бесконтактного режима с контактным режимом (или PDL с 1064 нм Nd:YAG) в точно диагностированных келоидах и гипертрофических рубцах путем измерения субъективных и объективных симптомов, являются оправданными. Также может быть полезно сочетать 1064 нм Nd:YAG с инъекциями стероидов для уменьшения объема коллагена. Эффективность такой комбинированной терапии также требует дальнейшего изучения.
В заключение
Гипертрофические рубцы значительно лучше поддавались лечению лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, чем келоиды. Однако рецидив келоида возникал, когда сохранялось покраснение и уплотнение, даже если была поражена только небольшая часть рубца.